立川相互病院
申請場所	1階総合受付・患者相談窓口
受付時間	9時～17時30分（日・祭日・年末年始休み期間を除く） 土曜は12時まで （開示は月～金の9時～17時に行います。）
持参いただく書類	本人確認が出来る書類 運転免許証、パスポート、マイナンバーカードまたは国が発行する書類で写真・生年月日が記載されているもの、いずれか1点 上記書類がない場合、健康保険証・老人保健法医療受給者証・年金手帳１点と住民票・戸籍抄本・公の機関が発行した資格証明書など合計２点
申請書類　 →PDF	総合受付に備えております
	なお、ご家族などの代理申請の場合、委任状と患者さまと代理の方の身分を証明する書類が必要となります
開示のお知らせ	当院規定に基づく手続き後書面にてお知らせいたします（2週間以内）
費用（消費税別）	事務手数料　5,000円 複写料金 （ア）カルテ記録コピー　白黒1枚 20円、カラー1枚 50円 （イ）レントゲンフィルム　半切 1,000円、大角 800円、大四切 700円、四切 600円、六切 400円、CT・MR 700円 （ウ）レントゲン画像等をディスクに複写した場合　1枚 2,000円 医師面談費用　30分あたり5,000円
苦情・相談窓口	責任者・事務長 個人情報保護苦情相談窓口・総務課長
公的機関の相談窓口	東京都福祉保健局　医療安全支援センター「患者の声相談窓口」 TEL.03-5320-4435 多摩立川保健所　医療安全支援センター「患者の声相談窓口」 TEL.042-526-3063 ※受付時間は両機関とも平日9時〜12時、13時〜17時です
認定個人情報保護団体	社団法人日本病院会　TEL.03-3265-0077（受付時間9時～17時）

情報公開

文部科学省、厚生労働省による制定されている「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」に基づき、当該研究の公開すべき情報を掲載します。

オプトアウト

通常、臨床研究を実施する際には、文書もしくは口頭で説明・同意を行ったうえで実施します。臨床研究のうち、患者様への侵襲や介入もなく診療情報等を用いる研究等については、国が定めた指針に基づき、対象となる患者様一人ずつから直接同意を得る必要はありませんが、研究の目的や実施情報を公開し、さらに拒否の機会を保証することが必要とされています。このような手法を「オプトアウト」と言います。オプトアウトに該当する臨床研究は下記のとおりです。臨床研究への協力を希望されない場合は、相談窓口までご連絡ください。